病診連携室

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開業医の先生方

患者様のご紹介

  • 初診の方や、長らく当院を受診されていない方につきましては、ご予約は承っておりません。紹介状をお持ちになり、診療時間内(平日 8:30~11:00)にお越しください。
  • 定期的に当院を受診されている方及び眼科浅井医師の診察を希望される方は、「診察申込書」を診療情報提供書とあわせて病診連携室へFAXして頂きますと、予約を取ることができます。

診察申込書
眼科(浅井医師)診察申込書

検査受託

かかりつけ医の先生からのご紹介で、下記の検査をお受けしております

現在、受託検査は契約されている開業医様・先生方からの検査予約を承っております。
新規で当院に検査依頼を考えている開業医様・先生方は一度病診連携室までお問い合わせください。

【検査項目】 マルチCT/MRI/超音波検査/心エコー/頚動脈エコー/骨塩定量検査/ABI など

検査予約は、「検査申込書」を病診連携室へFAX頂きますようお願い致します。

検査予約申込書

MRI検査の際は、必ずMRI問診票をご記入頂き、患者様に持参頂くようお願い致します。

MRI問診票

造影CTをご希望の患者様は検査前に医師の診察が必要となりますので、外来紹介にて承っております。
紹介状をお持ちになり、診療時間内(平日8:30~11:00)に受診受付をお願いいたします。
また造影CTの際は、問診票及び同意書をご記入頂き、事前にFAXをお願い致します。原本は患者様に持参頂くようお願い致します。

CT造影問診、同意書

下記検査につきましては、オンラインでも検査予約を承っております

当院では受託検査のオンライン予約システムを導入しております。
インターネット上で24時間検査予約を承っており、開業医・先生方の検査予約負担を軽減し、
また検査画像もCDを待たずしてスピーディーに閲覧することも可能です。

オンライン検査予約システム TONARI

【検査項目】 マルチCT/MRI/超音波検査/心エコー/頚動脈エコー/骨塩定量検査/内視鏡検査/ABI など

オンライン予約の方法、申込みにつきましては、病診連携室へお問い合わせください。

 

急性期病院の方

転院相談

地域包括ケア病棟では、「御自宅に帰る前にもう少しリハビリを行いたい」「介護保険のサービスを調整したい」「介護施設への入所待ち」などの患者様のお受け入れをしています。

病診連携室へご連絡頂き、「転院申込書」をFAX頂きますようお願い致します。

転院申込書

 

介護施設の方

受診相談

当院では、積極的に介護施設からの受診の受け入れを行っております。
利用者様のご病状にご不安がございましたら、お気軽にご相談ください。

受診を希望される場合は

病診連携室へご連絡頂き、「診察申込書」をFAX頂きますようお願い致します。
また、受診当日のバイタルサインの記入をお願いします。

介護施設診察申込書.xlsx
介護施設診察申込書

介護施設診察申込書、患者情報、保険証等を事前FAXしていただけると、スムーズに診察を受けることができます。
受診の際にかかりつけ医の診療情報提供書がなくても受診可能です。

各科問診票も併せてご記入ください。(Excel・PDF)

内科問診票.xlsx     ・内科問診票
外科問診票.xlsx     ・外科問診票
整形外科問診票.xlsx   ・整形外科問診票
脳神経外科問診票.xlsx  ・脳神経外科問診票
皮膚科問診票.xlsx    ・皮膚科問診票
泌尿器科問診票.xlsx   ・泌尿器科問診票
耳鼻科問診票.xlsx    ・耳鼻科問診票
婦人科問診票.xlsx    ・婦人科問診票
眼科問診票.xlsx     ・眼科問診票

お問い合わせ先

病診連携室(平日8:30~17:00)

TEL(054)371-9566(フリーダイヤル:0120-663-150)
FAX(054)371-9567(フリーダイヤル:0120-663-157)